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この記事でわかること
腹膜播種を伴うスキルス胃がんの方へ
腹膜播種・腹水・標準治療後の選択肢について、これまでの治療歴・画像・遺伝子検査結果をもとに、次に検討すべき選択肢を整理します。
スキルス胃がんは進行が早く、初期では自覚症状がほとんど現れないことが多い難治性の胃がんです。本記事では、ステージごとの症状の特徴や、検査方法、治療方法などについて解説します。さらに、抗がん剤と免疫療法（樹状細胞ワクチン療法）を併用して症状が改善した57歳女性の症例もご紹介します。
スキルス胃がんは、胃壁の深い部分にゆっくりと広がる悪性腫瘍です。通常の胃がんとは違い、腫瘤や潰瘍を形成しないため、内視鏡などの検査で見つけにくいとされています。進行が早く、発見されたときにはすでに転移していることも多いのが特徴です。
一般的な胃がんは、胃の内部に塊や潰瘍をつくることが多いため症状が出やすく、比較的早期に発見されやすい傾向があります。一方で、スキルス胃がんは、胃壁全体に広がって硬くし、目立つ病変をつくらないため、内視鏡などでは見つかりにくいのです。さらに、症状が出る前に広がっていることが多く、発見が遅れがちになるという点でも一般の胃がんと異なります。
5年生存率は、診断から5年後に生存している人の割合（5年相対生存率※）を指しますが、これは完治率ではありません。胃がん全体の5年相対生存率は日本ではおよそ70％前後ですが、スキルス胃がんでは著しく不良です。報告により幅があるものの、全体で10％前後〜20％未満になることが多く、手術ができる場合の例でも15〜30％程度にとどまるケースが多いといわれています。
※相対生存率：同じ年齢・性別などの一般集団における期待生存率で割って補正した生存率。
スキルス胃がんは、ステージによって症状の現れ方が異なります。初期では自覚できる症状がほとんどなく、健康診断で偶然見つかることもあります。進行するにつれて胃の不快感や食欲低下、体重減少などが出てきます。
ステージ1のスキルス胃がんでは、ほとんど症状が出ないため、自分で気づくのはとても難しい段階です。がんは胃の粘膜の浅い部分にとどまっているため、痛みや強い不快感は感じにくいのが特徴です。そのため、発見のきっかけは健康診断や胃の検診での偶然ということが多くなります。
ステージ2になると、がんは胃の壁の奥まで進み、周囲のリンパ節に転移が始まることがあります。それでも症状はまだ軽く、体調の変化に気づきにくいことがほとんどです。食後の胃もたれや違和感、軽い胃の痛み、食欲不振などが続くことがあります。
ステージ3では、がんが胃の壁を越えて外側や近くの臓器に広がり、リンパ節への転移も多く見られます。持続する胃の痛みや不快感、強い食欲不振、急な体重減少、そして貧血によるだるさが現れます。がんが広がることで腸が詰まったり、肝臓に影響して黄疸が出たりするなど、消化管や他の臓器にも症状が及ぶことがあります。
ステージ4では、がんが胃の外に広がり、肝臓や肺、腹膜（腹膜播種）など遠くの臓器に転移していることが多くなります。腹膜に転移すると腹水がたまり、お腹がふくらんだり、肝臓に転移して黄疸が出たりすることもあります。臓器の機能低下が進み、生活の質が大きく損なわれる段階です。
スキルス胃がんの診断には、さまざまな検査が組み合わされます。血液検査や腫瘍マーカーで体の異常を確認し、内視鏡では胃の粘膜を観察して必要に応じて組織を採取します。また、X線検査やCT・MRIで胃の形や周囲臓器への広がりを調べることで、病状を詳しく把握できます。
血液検査では炎症や体の異常を調べ、腫瘍マーカー検査では「CEA」や「CA19-9」といった値を確認します。ただし、数値が高いからといって必ずがんとは限らず、逆に正常でもがんがあることがあります。診断の補助や治療後の経過観察に利用され、他の検査と組み合わせて行うのが一般的です。
内視鏡検査は、胃カメラを使って胃の粘膜を直接観察し、必要に応じて組織を採取して病理検査を行います。胃がん診断に欠かせない検査ですが、スキルス胃がんは粘膜の下に潜んでいることがあり、見つけにくい場合もあります。疑わしい所見があれば組織を取ったり、再検査を行ったりして確認していきます。
X線検査では、造影剤であるバリウムを飲んで胃の形や粘膜の状態を撮影します。胃壁の凹凸や形状、動きを確認できるため、異常の有無を把握する手がかりとなります。ただし臓器が重なっている部分は画像が不鮮明になることもあるため、他の検査と併せて行われます。
CTやMRIによって体の断面像を撮影し、がんの広がりや転移の有無を調べます。CTはX線を使うため被曝がありますが、短時間で検査できるのが特徴です。一方、MRIは磁気を利用するため被曝はありませんが、体内にペースメーカーがある人は受けられない場合があります。
スキルス胃がんの治療には、手術や薬物療法、免疫療法などが用いられます。手術が難しい場合は抗がん剤や免疫療法を組み合わせ、病変の進行を抑えることを目指します。
術前補助化学療法は、手術の前に抗がん剤を用いてがんを小さくしたり、広がりを抑えたりする治療です。日本ではこれまで「D2郭清＋術後補助化学療法」が基本でしたが、スキルス（びまん型）に対する術前S-1＋シスプラチンは第III相試験（JCOG0501）で全生存の上乗せを示すことができず、標準になっているわけではありません。
抗がん剤・分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬（ICI）を、体調や病状、バイオマーカー（HER2、PD-L1 CPS、MSI/MMR、CLDN18.2など）に合わせて組み合わせます。
1次治療（初回の全身治療）の代表例
2次治療以降の代表例
D2郭清後のpStage II–IIIでは、S-1（1年）、CAPOX（6か月）、リスクによってはSOXやS-1＋ドセタキセルも選択肢となります。病理所見や年齢、合併症により最適化します。
スキルス胃がんでは腹膜播種が問題になりやすく、全身化学療法が基本です。腹腔内パクリタキセル併用は国内外で研究が続けられ有望な結果も出ていますが、ランダム化第III相（PHOENIX-GC）では主要評価項目を満たしていないため、現時点では標準治療とされていません。
進行したスキルス胃がんでは、がんによる出血や強い症状を和らげる目的で緩和手術が行われることがあります。対症療法（緩和ケア）は、痛みや吐き気、食欲不振などのつらさを和らげるための医療で、診断の直後から始めることができます。
手術では、がんを含む胃の一部や全体を切除し、必要に応じて周囲のリンパ節も取り除きます。遠隔転移がない場合には、治療の中心となる方法です。
Case Report ─ 当院の改善症例
重要症例
この症例のポイント
いくつかの代表的な治療方法をご紹介しましたが、スキルス胃がんは、抗がん剤と樹状細胞ワクチン療法を組み合わせた方法で、改善が期待できます。実際にこの治療方法で改善された患者さまの事例をご紹介します。
| 患者さま | 57歳 女性 |
|---|---|
| 診断名 | スキルス胃がん 印環細胞がん |
| ステージ | 4 |
| 状態 | 腹膜播種（お腹の中にがんが広がった状態） |
| 治療期間・回数 | 樹状細胞ワクチン療法：4か月間、7回投与 |
| 治療費 | 料金表ページをご覧ください。 |
| 精密検査 | 腹膜播種が確認され、手術は不可能と判断 |
|---|---|
| 治療開始 | 抗がん剤治療を開始。同時に樹状細胞ワクチン療法（局所投与を含む）を併用 |
| 4か月後 | 胃のスキルス病変が著明に改善。食事摂取量が30%→通常に回復 |
| 内視鏡所見 | 胃体上部の腫大したひだ（襞）の改善・胃の伸展性の改善を確認 |
当グループでは、標準治療（抗がん剤）を土台としつつ、プラスアルファで免疫の働きで後押ししていきます。進行がんでも免疫の働きを強化するために、患者さまの状況に応じて複合的に免疫を改善させる独自のプロトコルSynerTri®（シナトリ／学術名 iCCI）で個別に免疫治療を設計します。
本症例では、標準治療としての抗がん剤に、免疫を活性化する〈アクセル〉として樹状細胞ワクチン療法（局所投与を含む）を組み合わせています。
免疫療法（樹状細胞ワクチン療法）では副作用が認められることはほとんどありません。主な副作用は以下のとおりです。
上記のように、この症例は免疫療法を併用することで、進行したスキルス胃がんでも症状改善が期待できることを示しています。ただし治療効果には個人差があり、すべての患者さまに同様の結果が得られるとは限りません。
当グループでは、別の症例として、手術も抗がん剤も使えなかった再発スキルス胃がんの80歳男性が、樹状細胞ワクチン療法の局所投与のみで完全寛解に至り、30ヶ月以上の無再発を維持しているケースも経験しています。本症例は国際査読誌「World Journal of Surgical Oncology」（Kobayashi et al., 2014）にも掲載されています。
※治療効果には個人差があり、すべての患者さまに同様の結果が得られるとは限りません。また、本症例で用いた治療には、国内の保険適応や大規模臨床試験で標準治療として確立されていないものも含まれます。実際の治療は、リスクとベネフィットを評価し、ご本人の同意のもとで設計します。
当グループでは、標準治療（抗がん剤）を土台に、患者さまお一人おひとりの状況に応じてSynerTri®（免疫療法）を設計します。バイオマーカー・治療歴・全身状態をもとに、次に検討すべき選択肢をお伝えします。
【監修者】岡崎 能久
大阪大学医学部を卒業後、同大学院の修士課程を終了したのち、関西地方を中心に医療に従事、現在はプレシジョンクリニック名古屋院長として活躍中。専門は内視鏡診断および治療・研究開発。日本内科学会認定医や日本消化器病学会専門医、日本医師会認定産業医などの認定医を保有。
略歴：
2001/3
大阪大学医学部卒業
2001/6
大阪大学医学部附属病院内科研修医
2002/6
大阪厚生年金病院 内科 研修医
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